l’installation et l’anesthésie en neurochirurgie pédiatrique

synonymes : positionning – anesthesiology

en 2 mots

la neurochirurgie de l’enfant est réalisée exclusivement sous anesthésie ; certaines opérations peuvent être très hémorragiques, surtout chez le petit nourrisson, il s’agit alors d’une véritable anesthésie-réanimation per-opératoire. le bon déroulement de ces opérations est totalement dépendant de la bonne coordination des équipes chirurgicale et anesthésique.

principes

de la bonne installation dépend la qualité du geste chirurgical. en raison de la très grande sensibilité des espaces méningés aux infection, l’asepsie la plus rigoureuse est impérative.

aseptie

les espaces méningés n’ont aucune défense contre les bactéries, contrairement aux viscères abdominaux et à l’os. il importe donc en neurochirurgie de suivre des précautions d’asepsie plus rigoureuses que dans n’importe quelle autre chirurgie.

le badigeon

le flux laminaire

il est impératif pour les chirurgies à risque, notamment pour les poses de prothèses ; le principe est de minimiser le nombre de particules potentiellement infectantes dans l’air ambiant.

la protection du personnel

il faut gérer les risques classiques d’hépatite, de prions, de SIDA, risques faibles chez les enfants ; s’y ajoute chez l’enfant la pédiculose, fréquente mais de transmissibilité faible dans le cadre du bloc.

le problème principal actuel est celui du Covid 19, qui menace surtout les équipes anesthésiques et nécessite :

un dépistage préopératoire actuellement en cours de déploiement.
un protocole spécial d’intubation et d’extubation
des précautions accrues pour tout le personnel quand l’intervention intéresse les cavités aériennes

la gestion de l’HTIC

en pré-opératoire, la corticothérapie permet de préparer à l’intervention, si on peut disposer d’au moins 24-48 heures avant l’intervention.

elle est obtenue en per-opératoire par

la sédation (diminuer le métabolisme neuronal)
le positionnement (diminuer la pression veineuse)
la ventilation
le drainage du LCS avant l’ouverture durale

le saignement

masse sanguine à la naissance (G et à 3 mois (Dte)

il est souvent prévisible (Cf. fiches ci-dessous). rapporté à la petite taille de l’enfant, il représente vite une menace vitale.

il doit donc être anticipé et discuté entre les équipes chirurgicale et anesthésique.

l’installation

la position ventrale

on positionne l’enfant en ventral pour

malformation de Chiari
tumeurs de fosse postérieure, pinéale, lobe occipital, parfois ventricule latéral
moelle et rachis

la table est recouverte de : matelas coquille, gélatine, drap (Cf. ci-dessous)

on met en place un « garde-manger » pour éviter l’appui direct sur l’estomac et la veine cave inférieure

la tête est

soit posée sur une têtière fer-à-cheval rembourrée de manière à appuyer sur le front et les pommettes
soit fixée dans la têtière à pointes
- avec appui frontal si l’enfant est petit
parfois en traction par étrier de Gardner pour lésions rachidiennes instables

ventral bis — clockwise : le matelas et ce qui le recouvre ; le garde-manger ; la têtière à pointes ; la têtière fer-à-cheval et l’étrier de Gardner

le non-rasage

il est préférable pour des raisons d’asepsie (éviter les micro-lésions cutanées) et cosmétiques ; la plupart des cheveux peuvent être coiffés de manière à exposer le tracé de l’incision (y compris la zone de sortie de drain le cas échéant) ; les cheveux coiffés sont maintenus en place par le gel Bétadine.