synonymes : third ventricle
rationnel
le troisième ventricule (V3) est une région distante, entourée de structures importantes : hypothalamus, voies visuelles, voies mnésiques, voie motrice, son abord est donc délicat, de même que le suivi post-opératoire.
les tumeurs du troisième ventricule entrainent le plus souvent une hydrocéphalie qui favorise l’abord trans-foraminal, celui-ci est donc le plus couramment utilisé; cependant aucun des abords possibles ne permet un contrôle d’ensemble du troisième ventricule.
il est indispensable de bien maitriser l’anatomie chirurgicale du troisième ventricule
les voies transforaminales
le plus souvent voie transcalleuse, rarement voie trans-corticale (ou trans-parenchymateuse), elles tirent parti de la dilatation du foramen inter-ventriculaire du fait de l’hydrocéphalie ou de la tumeur elle-même.
elles donnent accès à la partie moyenne du V3, à la région des corps mammillaires et à la citerne inter-pédonculaire
ces voies ont comme limite antérieure le fornix et la commissure blanche qui barrent l’accès à la région la plus antérieure du V3.
la voie transcalleuse
c’est la voie la plus utilisée car elle nécessite un abord minimal ; l’interruption des fibres du corps calleux sur environ 2 cm n’a pas de conséquence cliniquement perceptible.
de plus, elle permet un accès aux deux ventricules latéraux, sans nécessité de fenestration du septum, ce qui peut être utile pour les tumeurs du V3 volumineuses.
elle a comme inconvénients :
- des adhérences possibles entre les deux hémisphères, surtout en cas de craniopharyngiome ou de tératome (méningite chimique) ou en cas de
protection de la veine pré-centrale par surgicel et colle de fibrine réintervention
- une possible lésion du cortex cingulaire, ou des artères calloso-marginale ou péricalleuse
- une dissection parfois difficile des veines cortico-durales notamment en région pré-centrale ; il est important d’empêcher ces veines de sécher au cours de l’intervention (Cf. ci-contre)
la voie transcorticale
elle a comme inconvénients :
- une corticotomie
- un accès unilatéral
- d’interrompre le corps calleux autant que la voie inter-hémisphérique
elle n’est utilisée que pour bénéficier d’un accès plus tangentiel à la toile choroïdienne (kystes colloïdes, exceptionnels chez l’enfant), et pour des lésions responsables d’une hydrocéphalie importante, avec une HTIC qui rendrait difficile l’accès de la fissure inter-hémisphérique. 
les indications de l’un ou l’autre abord dépendra donc avant tout du type de tumeur
la voie inter-thalamo-trigonale
2 variantes :
- voie sous-choroïdienne : en soulevant la toile choroïdienne
- voie trans-choroïdienne : en décollant le trigone de la toile choroïdienne, ou même en réséquant ce dernier
elle donne accès à la partie moyenne et postérieure du V3, à la région de l’aqueduc, à la
partie haute du mésencéphale,et aux tumeurs naissant à la face interne ou postéro-supérieure du thalamus.
elle est limitée en arrière par la lyre du trigone
elle permet d’aborder des tumeurs de la pinéale à développement antérieur
l’accès à la partie postérieure du V3 nécessite un abord transcalleux un plus antérieur, de façon à être ensuite parallèle au corps du corps calleux (Cf. ci-contre).
la voie interforniciale
elle donne accès au V3 lorsque les ventricules et le foramen inter-ventriculaire sont peu dilatés.
elle est surtout utilisée pour les hamartomes hypothalamiques et certaines tumeurs gliales
les deux feuillets du septum se décollent plus facilement chez les nourrissons
l’ouverture de la lame tectale
c’est un geste réalisé au cours de l’abord des tumeurs supra-sellaires par voie sous-frontale.
elle donne accès à la partie la plus antérieur du V3, qui n’est pas accessible par voie haute.
l’abord est limité en haut par l’artère communicante antérieure qui donne des branches perforantes et doit être préservée.
l’abord de la pinéale
il donne accès au V3 quant ce dernier est ouvert par une volumineuse tumeur pinéale. il est limité latéralement par les 2 thalami.
en fin de résection, on contrôle la toile choroïdienne à sa face inférieure, les foramens interventriculaires, la commissure blanche ; la partie inférieure du V3, le récessus tubérien ne sont par contre pas accessibles.
en résumé : quelle voie choisir ?
la gestion de l’hydrocéphalie
avant l’intervention
il est parfois nécessaire de poser une dérivation ventriculaire externe en urgence ; le plus souvent un seul drain suffit à drainer les deux ventricules latéraux
il n’est que rarement possible de réaliser une venticulo-cisternostomie endoscopique, essentiellement pour les tumeurs très postérieures.
dans le LCS prélevé lors du drainage, il ne faut pas oublier de doser les marqueurs tumoraux de tumeurs germinales sécrétantes (αFP et βHCG), qu’il faut également doser dans le sang.
pendant l’intervention
la chirurgie du V3 permet le plus souvent de dégager les voies d’écoulement du LCS, en particulier l’aqueduc, et également de fenestrer le plancher du V3.
c’est donc une intervention qui peut être indiquée dans le but principal de traiter une hydrocéphalie rebelle (débulking).
dans les suites immédiates
la mise en place d’une dérivation ventriculaire externe en fin d’intervention est indispensable dans la plupart des abords (sauf trans-lamina terminalis et pinéal) ; le plus souvent cette dérivation reste clampée « en sentinelle » pour surveiller :
- la pression d’ouverture (mesure directe de la pression intra-crânienne
- l’existence d’un LCS teinté qui atteste d’un saignement plus ou moins important et de son évolution
elle est laissée 48 heures
la présence d’une DVE chez un patient sous corticoïdes fait courir un risque de méningite et il est souhaitable de laisser le patient sous antibioprophylaxie.
la gestion endocrinologique
c’est un élément majeur de la prise en charge, dès avant l’opération, mais surtout en post-opératoire immédiat, et souvent de façon durable ensuite.
les problèmes hydroélectrolytiques
ils sont parfois présents en pré-opératoire, plus souvent ils apparaissent quelques heures après l’intervention ; il s’agit de :
- diabète insipide
- syndrome de perte de sel
- parfois SIADH
- un combinaison variable des précédents
ces troubles sont aggravés, dans les cas les plus sévères, d’une adipsie, qui rend nécessaire une surveillance particulièrement rapprochée lors des des efforts et en période estivale
c’est dire que c’est une affaire de spécialiste et que la chirurgie de cette région anatomique n’est souvent envisageable que dans un environnement disposant des ressources nécessaires en neuro-endocrinologie.
l’hypophyse antérieure
il peut exister en préopératoire un imubérisme, ou à l’inverse une puberté précoce, un gigantisme (dans les astrocytomes pilocytiques, NF1 ou non)
en post-opératoire, on peut rencontrer un déficit corticotrope, thyréotrope, plus tard un hypogonadisme
l’hyperphagie et l’obésité
il peut exister une obésité débutant dès la phase préopératoire (Cf. ci-dessous, données recueillies dans les craniopharyngiomes) mais le plus souvent, celle-ci se majore en post-opératoire et peut devenir un problème majeur du fait :
- d’une hyperphagie avec appétence pour les aliments gras et sucrés, avec tendance au grignotage, parfois comportements délictueux
- d’une hypomobilité avec comportement d’économie énergétique
- de l’éviction des sports du fait des problèmes visuels, de la traumatologie (tendinites, entorses liées à la privation en GH), puis de l’obésité elle-même
par ailleurs, les apnées du sommeil ne sont pas rares, liées à l’obésité ou par atteinte hypothalamique.
les transmissions à l’anesthésiste-réanimateur
neurochirurgie pédiatrique 
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