la fusion cranio-cervicale

synonymes : arthrodèse occipito cervicale ; halo ; craniocervical fusion

rationnel

les lésions de la charnière cranio-cervicale posent différents problèmes :

• compression : qui nécessite une décompression, le plus souvent par voie postérieure ; la décompression risque souvent d’entraîner ou d’aggraver une instabilité
• instabilité : qui nécessite une stabilisation, le plus souvent par une arthrodèse, C1-C2 au minimum, occipito-cervicale dans bien des cas ; il y a donc perte de mobilité, et modification de la croissance ultérieure.
• désaxation : qui nécessite une réduction, au cours de l’intervention ou en pré-opératoire, par étrier de Gardner (quelques jours) ou halo-veste (quelques semaines).

par ailleurs, l’anatomie est souvent aberrante, permettant difficilement une visée pédiculaire.

de plus, l’arthrodèse seule ne suffit pas à maintenir la réduction ; il faudra donc maintenir une immobilisation par minerve (ou halo) pendant au moins plusieurs mois, d’autant qu’il faut surveiller la croissance ultérieure qui peut être :

• limitée : cou court
• déséquilibrée dans le plan sagittal : lordose au niveau fusionné, cyphose cranio-cervicale (« swan neck« ) par affaiblissement de la musculature spinale et des articulations zygo-apophysaires.
• déséquilibrée dans le plan frontal : effet vilebrequin (crankshaft effect)

c’est dire que cette chirurgie s’intègre dans une prise en charge pluridisciplinaire et s’inscrit dans la durée.

réduction

• étrier de Gardner : posé au lit, avec immobilisation au lit quelques jours le poids à appliquer est de 10% du poids du corps. attention à l’appui du scalp sur le plan du lit : risque d’escarre.

  

• halo-veste : posé au bloc sous AG ; le couple de torsion idéal des vis est de 2N.m ; il est moindre chez les petits. le nombre de vis nécessaire est donc inversement proportionnel à l’âge du patient
• peropératoire par mise en traction axiale, et engagement des vis occipitales dans les gorges permettant une rétropulsion du crâne par rapport au rachis

arthrodèse

la greffe

il s’agit de greffons autologues prélevés au cours de l’intervention. le prélèvement de l’écaille occipitale offre de nombreux avantages :

• décompression dans le même temps
• greffons bicortico-spongieux
• excellente fusion
• quantité d’os disponible supérieure à celle des greffons iliaques
• pas de nécessité de second abord dans dans les régions d’appui du corset

il importe malgré tout de préserver la zone d’appui pour les plaques latéralement à la zone de prélèvement de greffe; par ailleurs, l’utilisation du craniotome peut être malaisée en cas de compression serrée et de morphologie très anormale.

• 

le matériel d’ostéosynthèse

• peut être utilisé à partir de 6 ans environ, avant cet âge, on se contentera de ligatures et de greffons liés avec minerve.
• doit être en titane pour permettre l’imagerie par IRM
• est préférablement vissé au niveau crânien, les crochets ayant tendance à menacer la peau
• les crochets lamaires évitent une visée pédiculaire hasardeuse du fait des modifications anatomiques ; il est cependant parfois difficile de mettre en place une pince bi-lamaire du fait de la petite taille de l’enfant
• deux vis-plaques sont préférables à un implant médian qui ne permet pas de réaliser de craniectomie ni de prélever de greffon ; la gorge ovalaire permet une réduction supplémentaire en rétropulsion du crâne, la gorge ronde permet de fixer en position de réduction.

  

chez le petit nourrisson

l’ostéosynthèse, la prise de greffe iliaque et l’immobilisation pas Halo ne sont pas possibles. La fusion par greffons d’écaille occipitale suturés et le corset minerve permet d’obtenir un immobilisation satisfaisante, mais la croissance ultérieure risque d’entraîner une déformation évolutive par effet vilebrequin.

les transmissions à l’anesthésiste

c’est une chirurgie potentiellement à haut risque sur le plan respiratoire, qui nécessite une parfaite coordination de l’équipe, avant, pendant et en fin de bloc.

immobilisation postopératoire

elle est indispensable pour assurer la bonne fusion des greffons ; suivant le cas on aura recours à la minerve ou au halo-veste.

chez les enfants les plus petits, pour lesquels on ne dispose pas de matériel d’ostéosynthèse, la contention externe est le seul moyen de maintenir la réduction et d’assurer la fusion

la minerve

moulée sur mesure car elle doit être bien tolérée pendant au moins 3 mois

le halo-veste

• avec halo fixé à la voûte par des vis
  • au moins 4 vis, avec un couple de 2 pieds.Newton
  • d’autant plus de vis que l’enfant est petit (jusqu’à 10) car l’os est moins résistant
• veste moulée sur mesures, bivalve permettant les soins de toilette sous halo
• nécessite un nursing vigilant en raison des risque de sepsis sur fiche, de desserrage des vis, d’ulcération cutanée par la veste

après l’ablation de la contention, la rééducation à visée de tonification en lordose et de correction de l’inclinaison latérale est indispensable.