les traumatismes crâniens bénins chez l’enfant

en 2 mots

les traumatismes crâniens sont d’un grande banalité ; le problème est de repérer dans le flot des urgences sans gravité, le patient qui présente un risque d’évolution péjorative. dans la plupart des cas, une fois passée la phase « à risque », il surtout éviter de surmédicaliser et de créer des obstacles imaginaires.

problématique

Les traumatismes crâniens de l’enfant sont une cause majeure de morbidité et de mortalité. Si les cas d’emblée graves sont généralement admis d’emblée en réanimation, la grande majorité des cas ne sont pas immédiatement inquiétants.

pourtant, l’état clinique peut se dégrader secondairement et nécessiter un transfert en réanimation de seconde intention. le problème est donc de déterminer quels sont les critères faisant craindre une aggravation, et d’établir un délai « de sécurité » au delà duquel la surveillance peut être relâchée. il convient en effet dans la majorité des cas de ne pas surmédicaliser ni d’induire de morbidité.

les lésions à risque d’aggravation secondaire

l’examen du cuir chevelu recherche :

• une plaie pénétrante, qui peut être minime et sous-estimée ; c’est le cas en particulier des morsures d’animaux
• une embarrure, qui peut être masquée par une bosse séro-sanguine

  

• une perte sanguine importante : en cas d’hématome sous-galéal étendu, ou de plaie ouverte large

y a-t’il un risque d’hématome extra-dural ?

le risque d’HED secondaire est une préoccupation systématique devant un traumatisme crânien bénin. il est cependant très rare.

la durée convenue du délai de 6 heures ne repose pas sur des bases solides : il s’agit d’un moyen terme entre sécurité et faisabilité pratique. C’est dire l’importance de l’information donnée aux parents lors de la décharge.

la fracture est-elle à risque ?

• d’hématome extra-dural (cf. supra)
• de brèche ostéo-durale de la base : rhinorrhée, risque de méningite (cf. ci-dessous)
• de complication ORL : fracture du rocher
• de fracture évolutive si il existe :
  • une brèche durale : quasi certaine si l’écart inter-fragmentaire est supérieur à 5 mm
  • une contusion cérébrale sous-jacente

y a-til un risque de méningite ?

• si rhinorrhée cérébro-spinale
• si plaie pénétrante : parfois méconnue car cachée dans le cuir chevelu, les cavités nasales

y a-til un risque d’épilepsie ?

en règle générale, s’il n’y a pas de crise à la phase initiale, le risque de développer une épilepsie secondairement est très faible voire négligeable.

il importe cependant de distinguer :

• la crise unique post-commotionnelle, chez le grand enfant, tableau parfois impressionnant, mais le scanner et l’EEG sont rassurants ; il ne s’agit pas d’une épilepsie, il n’y a pas de nécessité de suivi particulier
• la crise inaugurale du petit nourrisson : en dessous de 3 mois, il existe un risque majeur d’état de mal et un transfert en réanimation est nécessaire, avec une escalade thérapeutique rapide
• l’épilepsie séquellaire d’une contusion cérébrale en zone épileptogène : région centrale, cortex orbito-frontal ; l’épilepsie se révèle le plus souvent dès la phase initiale.
• la fausse crise convulsive : spasme du sanglot, malaise vagal, etc., qui nécessite une désescalade rapide et parfois un bilan diagnostique.

y a-til une pathologie sous-jacente ?

il peut exister un terrain fragile connu prédisposant à des complications orthopédiques (Lobstein), rachidiennes (Trisomie 21) ou hémorragiques (hémophilie).

par ailleurs, on peut découvrir à l’occasion du trauma :

• un trouble de l’hémostase : hémophilie ou Willebrand, parfois carence

  

  vitaminique K (cf. allaitement maternel exclusif non supplémenté)

• la PC avec TC secondaire : malaise cardiaque révélateur d’un trouble du rythme ou de la conduction, ou comitialité
• une lésion asymptomatique ou « fortuite », sans lien avec le trauma ; si la majorité d’entre eux (Chiari, kystes arachnoïdiens…) ne nécessitent aucune prise en charge, dans d’autres cas (tumeurs, malformations artério-veineuses) il faut parfois considérer qu’il s’agit d’une opportunité de traiter précocement.

c’est dire l’importance d’une évaluation multidisciplinaire.

le contexte médico-psycho-social

par ailleurs il existe souvent un volet médico-social au traumatisme crânien de l’enfant ; il importe de répérer :

• les cas de maltraitance possible ou probable : la bénignité clinique ne doit pas égarer : le syndrome du bébé secoué peut être bien toléré cliniquement. dans notre expérience revue récemment (293 cas de maltraitance sur 16 ans), on constate que 68% n’ont pas été intubés et que 55% n’ont pas séjourné en réanimation.
• les situations de négligence parentale qui peuvent nécessiter l’intervention des services sociaux et une déclaration d’information préoccupante.

• 

• les situations à risque de récidive

  

  • troubles psychiatriques sous-jacents, non toujours évidents
  • comportement à risque, prise de toxiques, vélo sans casque, conduite ordalie, non toujours avoués ou admis par le patient et son entourage.

pour résumer : quand faire un scanner ?

Le scanner reste l’examen de première intention en urgence pour l’évaluation du traumatisme crânien en raison :

• de sa grande disponibilité
• de sa brièveté (quelques minutes) ne nécessitant en général pas de sédation
• de sa meilleure sensibilité par rapport à l’IRM pour détecter le saignement récent et pour étudier l’os

Toutefois, il administre des radiations ionisantes (environ la dose d’irradiation reçue de l’environnement naturel pendant un an) et ne doit donc être effectué qu’à bon escient.

pour résumer : les signes à ne pas manquer

Situations cliniques	L’élément phare	Ne pas manquer
TC bénin	aggravation secondaire ?	l’hématome extra-dural
TC avec PC	le déroulement des faits	la PC d’origine épileptique ou cardiaque avec TC secondaire
TC d’aggravation secondaire	hématome extra-dural jusqu’à preuve du contraire	le scanner
trauma pénétrant	méningite	la porte d’entrée
trauma chez le nourrisson	maltraitance ?	enquête médico-sociale

le suivi ultérieur : retour à la normale ?

Le suivi ultérieur de l’enfant traumatisé doit également être systématique et rigoureux.

quand l’enfant est victime d’un polytraumatisme ou de poly-fractures, il nécessite souvent un séjour en rééducation. La déscolarisation peut alors être prolongée, alors que dans bien des cas, l’enfant était déjà en situation familiale et scolaire limite. Ceci met l’accent sur l‘importance d’un suivi médical et médico-social prolongé en particulier dans le cadre d’un réseau des traumatisés crâniens pédiatrique.

Lors des consultations à distance, on retrouvera assez fréquemment :

• des céphalées, qui correspondent souvent à une migraine révélée à l’occasion du traumatisme, parfois à un abus d’antalgiques.
• parfois des troubles psycho-comportementaux, qui pré-existaient au traumatisme ou qui en sont la conséquence, et qui nécessitent une évaluation et un suivi dans le cadre du réseau traumas crâniens, voire en CMP.
• il faut souligner la rareté de la recherche de bénéfices secondaires (qui est en général le fait, non de l’enfant, mais des parents qui veulent « le mieux pour leur enfant »).
• souligner également la quasi inexistence du syndrome post-commotionnel en pédiatrie. c’est une sinistrose que l’enfant ne peut pas se permettre.

en définitive, il importe, dans la très grande majorité des traumatismes mineurs, de rassurer, de s’assurer de la bonne évolution et du retour à la normale.

il faut être conscient du fait que le stigmate d’un séjour en neurochirurgie peut être suffisant pour empêcher une reprise des activités normales. les obstacles imaginaires, en particulier en milieu scolaire, peuvent conduire à des mesures dites de précaution, en réalité discriminatoires, et être difficiles à surmonter, ce qui nécessite une approche inter-disciplinaire.

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