la défixation du myélolipome terminal

synonymes : spinalipome – lipome du filum – terminal lipoma – caudal lipoma

rationnel

le myélolipome terminal correspond à un filum terminale court, graisseux et hypertrophique, qui attache une moelle terminale abaissée au cul de sac sacré. il n’y a pas de plan arachnoïdien en dessous de la limite du lipome.

le lipome englobe parfois des racines sensitives difficiles à libérer, qui naissent parfois en pleine zone lipomateuse ; la résection complète du lipome n’est donc pas souhaitable en raison du risque de lésion des racines et du cône médullaire.

la défixation a un but de décompression mais surtout de défixation de la moelle, de façon prophylactique chez les patients asymptomatiques, ou de façon curative quand ils sont symptomatiques.

l’imagerie permet difficilement de prévoir la difficulté opératoire ; souvent, le lipome comporte une part extradurale importante facile à retirer, la partie endodurale peut donc la plupart du temps être détachée de façon circonférentielle.

la dure-mère est parfois très déhiscente dans cette forme anatomique, et la fermeture primaire n’est parfois pas possible, elle nécessite alors l’utilisation de matériel prothétique.

technique

après laminotomie et exposition du fourreau dural :

incision durale au-dessus de la limite du lipome
suspension des berges durales et dissection progressive du haut vers le bas entre la dure-mère et le lipome
on identifie, en avant du lipome, la face latérale de la moelle terminale et les racines nerveuses
- la moelle est souvent tournée sur elle-même, un côté (la gauche souvent) étant plus postérieur et plus mêlé au lipome, l’autre plus antérieur et mieux préservé
dissection progressive des côtés du lipome d’avec la dure-mère jusqu’au fond du cul-de sac dural sacré
la terminaison du lipome est progressivement détachée du cul-de-sac dural
- ce temps provoque le saignement de veines et artérioles ce qui rend parfois difficile le contrôle visuel
- la dure-mère du cul-de-sac peut manquer totalement totalement nécessitant une plastie
le lipome, une fois défixé de la dure-mère, est ensuite séparé de la moelle terminale au niveau de sa « ligne de flottaison »
- quand des racines sortent du lipome, la résection de celui-ci reste parfois très partielle, il faut alors parfois réaliser une plastie d’agrandissement du fourreau dural
la placode neurale est ensuite repliée et le plan pial est reconstitué par quelques point de monofilament non résorbable