la pose de valve

synonymes : dérivation ventriculo-péritonéale ; VP-shunt

rationel

la valve est le traitement par défaut de l’hydrocéphalie ; elle est nécessaire chaque fois qu’une endoscopie n’est pas possible, ce qui représente les 2/3 des cas, ou lorsqu’elle échoue de façon durable.

• le péritoine est le meilleur site d’absorption, permettant en outre la mise en place de toute la longueur de cathéter nécessaire pour anticiper la croissance de l’enfant.
• il s’agit de l’implantation d’un corps étranger avec risque d’infection de valve, les précautions d’asepsie les plus rigoureuses s’imposent.
• ce corps étranger devra être toléré à vie, ce qui dicte les choix du matériel implanté et de la longueur du cathéter

la pose de valve est une succession de gestes qui doivent tous être exécutés sans faille. c’est une intervention, non pas simple, mais simplifiée au maximum, ce qui laisse très peu de marge d’erreur, et implique donc une grande rigueur dans la conception et l’exécution du geste. pourtant, il est nécessaire de savoir s’adapter à chaque patient et de pouvoir modifier le projet initial en cours de route devant des constatations imprévues ; il faut donc pouvoir combiner rigueur et imagination.

la décision de pose de valve : checklist

l’installation

• dans une salle de niveau d’aseptie maximale (implantation de matériel prothétique)
• selon l’âge de l’enfant : sur table standard ou table chauffante
• matelas coquille moulé de manière à exposer la région occipitale et l’abdomen, avec trajectoire rectiligne entre la tête et le tronc
• en tenant compte de tous les éléments d’anesthésie et de chirurgie : perfusion, intubation, électrodes, monopôlaire…

la prévention de l’infection

c’est une vraie obsession pour l’opérateur.

• la préparation cutanée : désinfection à la bétadine (les antiseptiques non colorés sont à proscrire)
• antibioprophylaxie peropératoire et utilisation de sérum antibiosé pour purger la valve (preuve de niveau IA)
• la mise en place des champs, tout en respectant le domaine anesthésique (ne pas extuber ni déperfuser en enlevant les champs), assure une protection hermétique de la zone opérée (pas de gap entre les champs).
• asepsie rigoureuse des mains, double-gloving, le moins de personnel possible,

  

  idéalement une chirurgie en début de programme

• couverture des tranches d’incision cutanée, sanctuaires des germes cutanés, par des compresses bétadinées agrafées à la peau, de manière à couvrir les follicules pileux.
• fermeture cutanée méticuleuse afin d’éviter absolument l’exposition de la tranche de peau et des fils sous-cutanés
• pansements stériles jusqu’à la chute ou l’ablation des fils en évitant de mouiller la cicatrice
• empêcher l’enfant de se gratter !
  

  le niveau de preuve

  atteint par ces différentes mesures est rarement élevé, néanmoins, au regard de la gravité de l’infection de valve, il parait judicieux de prendre toutes les précautions possibles pour éviter l’infection

  

la mise en place du cathéter ventriculaire

le cathéter est mis en place dans le carrefour en double obliquité, 45° en haut, en avant et en dedans, de façon à longer les parois de l’atrium

• abord rétro-auriculaire : à mi-chemin de la ligne conduit auditif externe-inion, un peu au-dessus (ce qui correspond à la suture lambdoïde)
• 

  
• incision arciforme, tranche cutanée bordée par des compresses bétadinées agrafées.
• trou de trépan chez les grands, dissection de la suture lambdoïde et craniectomie limitée chez les nourrissons
• exposer correctement la dure-mère ; la perforer de façon à pouvoir mettre en place le cathéter en double obliquité sans être contraint par les limites du trou osseux (cf. ci-dessous).
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• mise en place du cathéter avec son guide ; retrait de celui-ci quand le ventricule est cathétérisé pour pouvoir pousser le cathéter plus loin sans ressortir du ventricule
• prélever du LCS
• connexion du cathéter à la valve préalablement tunnelisée (et clampée) sans perte de liquide

• 

  fixation du cathéter au périoste (ou à la voûte chez le nouveau-né) par un noeud en 8 (pas trop serré côté crâne pour éviter de nécroser le périoste)

• si les ventricules sont de petite taille ou si le carrefour paraît fibrotique :
  • prévoir un « plan B » : la corne frontale, en incluant la région frontale dans les champs
  • la neuronavigation peut être utile dans certaines indications mais en général, elle complique inutilement l’intervention.

préparer le lit du corps de valve

• décoller entre galea et périoste une logette suffisante pour le corps de valve
• suffisamment longue, sinon le cathéter ventriculaire sera coudé (cf. ci-contre)
• attention au risque de saignement des branches de l’artère occipitale ou des veines de la région

tunnelisation du cathéter péritonéal

on utilise un tunneliseur à usage unique

• éviter de tordre le guide, qui sinon risque de chalouper
• masser la peau par dessus du guide, ce qui limite les efforts infructueux et hasardeux de poussée axiale
• en faisant glisser les plans cutanés latéralement devant l’extrémité du tunneliseur, on guide celui-ci vers la zone prévue pour l’abord cutané
• attention à ne pas passer derrière la clavicule ni entre les côtes ; l’abord ombilical ou contro-latéral limite ces risques.

mise en place du cathéter péritonéal

• ne pas raccourcir le catheter : il ne peut pas être trop long, mais il peut devenir trop court
• après avoir vérifié le fonctionnement de la valve, et pratiquée des fentes sur les 10 derniers cm.
• incision ombilicale chaque fois que possible, ce qui évite une cicatrice qui risque de devenir disgracieuse (capitonnage) voire macérée
• 
• incision verticale de la ligne blanche abdominale
• ou abord trans-rectal en discisant verticalement les fibres musculaires
• exposition du péritoine  qui est incisé, non discisé (pour éviter de créer un faux plan extra-péritonéal)

  

• introduction du cathéter sous contrôle de la vue
• fermeture du péritoine et du plan musculaire au fil résorbable
• puis déclampage de la valve ; cave : la vidange ventriculaire brutale peut provoquer un collapsus circulatoire (par vasoplégie cérébrale).

fermeture cutanée

• plan sous-cutané en points inversés au fil à résorption rapide
• plan cutané au fil résorbable chez les nourrissons et grands enfants
• plan cutané au monofil avec aiguille ronde chez le nouveau-né et le prématuré pour éviter les fuites de LCS

les transmissions à l’anesthésiste

soins post-opératoires

• position relevée à 30° minimum pour les valves à débit constant
• position à plat relevé progressivement pour valves pression-dépendantes
• pansements stériles tous les 2 jours jusqu’à la chute des fils
• prévention du grattage : maximum à partir de J4, anti-histamiques, parfois nécessiter d’attacher l’enfant
• contrôle radio, scanner en cas de doute opératoire ou clinique

visionner le cours (en anglais) sur la mise en place d’une valve chez le jeune nourrisson