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coronavirus – SARS – neurochirurgie pédiatrique
la problématique
s’agissant d’un virus respiratoire hautement contagieux, cette épidémie :
- affecte particulièrement les personnes fragiles (âgées, obèses)
- se transmet particulièrement lors des soins à proximité des voies respiratoires, et donc tout acte anesthésique, ORL, etc. fait courir un risque au soignant
- mobilise un grand nombre de soignants pour les malades du covid
- impose des contraintes (isolement, circuits patients, dépistages, protocole de protection) qui diminuent la capacité d’accueil et de soin des patients.
s’agissant d’une menace collective, la réponse ne peut que venir de tous et de chacun, et chaque membre de la collectivité doit être conscient de sa responsabilité pour lui-même et pour les autres.
le rationnel
la période épidémique implique de :
- limiter les contacts entre individus potentiellement porteur pour étaler le plus possible le pic épidémique afin d’éviter un engorgement dramatique des hôpitaux
- éviter de contaminer les soignants, en particuliers ceux exposés directement aux voies respiratoires : équipes d’anesthésie, d’ORL…
- mobiliser des soignants pour les unités Covid, aux dépens en particulier des blocs opératoires
- protéger les sujets à risque
il y a donc une réduction drastique de la capacité de soigner les patients non-covid, il faut donc prioriser ceux pour qui un report entraînerait une perte de chances.
la décision de reporter la chirurgie est chaque fois prise au cas par cas pour être sûr qu’il n’y a pas de perte de chance pour le patient ; réciproquement, si la décision est prise de maintenir la chirurgie, c’est parce qu’on estime qu’il y aurait perte de chance pour l’enfant à ne pas la faire.
la période de confinement de mars à mai
les interventions
entre le 15 mars et début juin environ, il avait fallu reporter les interventions non urgentes, de façon à pouvoir libérer des places et du temps médical et paramédical pour prendre en charge les malades de l’épidémie, tout en continuant au mieux la prise en charge des pathologies neurochirurgicales urgentes ; de plus, la fermeture des écoles et des crèches a pénalisé les personnels soignants, malgré des mesures spécifiques qui ont permis d’accueillir les enfants des certains soignants.
les pathologies pour lesquelles la chirurgie a du être reportée étaient en particulier :
- les craniosténoses
- les malformations médullaires
- les autres interventions non urgentes
pendant cette première période de confinement, toutes les urgences ont pu être prises en charge dans des conditions normales, ce qui est à mettre au crédit des mesures prises (confinement et déprogrammations) qui ont permis de prioriser en particulier les affections tumorales et autres pathologies d’urgence vitale.
les consultations
pour limiter les déplacements et contacts de personne à personne, les consultations de contrôle non urgentes ont été reportées.les consultations en distanciel ont pu s’appliquer à beaucoup de spécialités (notamment en anesthésie), mais se sont avérées à peu près impraticables pour les consultations de neurochirurgie pédiatrique ; les contacts téléphoniques et par mail, quand cela était possible, ont cependant été utilisés très largement.
il a donc fallu reporter un grand nombre de consultants (279 à Lille). l’accueil des nouveaux patients et les contrôles post-opératoires ont cependant pu être maintenus tout au long de la période de confinement.
depuis, la quasi-totalité des rendez vous reportés ont pu être reprogrammés.
les imageries sous anesthésie
scanner, IRM, angiographies : les mêmes principes de priorisation des urgence s’est appliqué
le déconfinement
la période d’aout à octobre a été particulièrement active du fait
- de la reprogrammation des activités reportées
- des cas diagnostiqués avec retard à la fin de la période de confinement
- de la menace d’une seconde vague qui incitait à ne pas différer ce qui pouvait être fait avant
cette activité s’est effectuée sous couvert d’un dépistage systématique par test pcr nasal pour tous les patients anesthésiés.
à la suite du déconfinement, toutes les interventions et imagerie qui avaient dû être reportées ont néanmoins pu être réalisées sans dommage pour les patients.
la seconde vague : septembre-présent
la nouvelle poussée de septembre-octobre atteint de nouveau des niveaux d’alerte sans précédent; le plan blanc a été annoncé le 22 Octobre à Lille. le re-confinement redouté, qui a fini par être annoncé le 28 Octobre a cependant un impact moindre sur les personnels car leurs enfants restent scolarisés.
cette situation nous oblige de nouveau à déprogrammer les interventions non urgentes. suivant les mêmes principes que précédemment.
les interventions qui sont maintenues sont celles pour lesquelles nous estimons qu’il existe un réel risque de perte de chance si on les diffère. les parents d’enfants qui feraient le choix de ne pas venir à un rendez-vous maintenu malgré le contexte actuel doivent être conscients du fait :
- que cela peut être préjudiciable à la bonne prise en charge de leur enfant
- que les ressources médicales sont déjà sous forte tension, et qu’un rendez vous non honoré aurait pu profiter à un autre enfant
- que l’évolution de l’épidémie pourra rendre très difficile de proposer un autre rendez-vous ultérieurement
pour les craniosténoses
il importe de noter qu’il n’y a le plus souvent pas de perte de chance à reporter la chirurgie de quelques mois.
ceci ne s’applique pas aux craniosténoses qui entraînent une hypertension intracrânienne, pour qui qu’on s’efforce de maintenir l’opération prévue. il s’agit en particulier les sténoses multisuturaires, ou quand il existe un oedème papillaire au fond d’oeil ou un engagement tonsillaire.
par ailleurs, pour les scaphocéphalies programées initialement à l’âge de 4 mois, le report de la chirurgie conduit à changer de plan concernant la technique opératoire (cranioplastie au lieu de craniectomie) qui a lieu à partir de l’âge de 9 mois. ceci signifie pour ces patients un report de date opératoire de 5 mois environ.
le COVID19 et les autres pathologies neurochirurgicales pédiatriques
s’agissant d’un virus et non d’une bactérie, l’infection n’interfère pas avec les systèmes implantés, telles les valves pour l’hydrocéphalie, les pathologies médullaires, vasculaires, etc.
par contre, de nombreux patients neurochirurgicaux sont rendus fragiles par leur maladie (troubles respiratoires) ou par les traitements (immuno-dépression) ; pour chaque patient, il revient donc aux médecins responsables de déterminer au cas par cas si un rendez vous ou une intervention doit être maintenu ou s’il est préférable de le reporter.
les contraintes actuelles
de nombreux personnels d’anesthésie ont été mobilisés pour la prise en charge des patients COVID à partir du 26/10 ; ceci ampute très sérieusement l’activité opératoire programmée, ce qui signifie que les interventions non urgentes sont reportées sans pour l’instant de date prévisible de reprogrammation.
par ailleurs, de nombreux membres du personnel paramédical et paramédical sont atteints ou sujets contact d’un de leur proche, et donc placés en quarantaine, ce qui augmente la charge de travail sur les personnels restants.
il importe plus que jamais d’observer les protocoles permettant de maintenir les activités de soins sans compromettre la santé des patients ni des soignants. le protocole comprend :
- la stricte limitation des accompagnants : présence d’un des parents, pas de visites
- l’observance stricte des règles de distanciation sociale (masques, soluté-hydro-alcoolique, espacement)
- la réalisation des tests de dépistage est la condition sine qua non pour tous les patients anesthésiés à Lille, le test PCR (identification du virus) est effectué soit au CHRU, soit dans un laboratoire agréé, dont la liste est accessible en ligne, 48 heures maximum avant l’anesthésie programmée.
attention : certains laboratoires figurant sur la liste ne font pas le test eux-mêmes mais doivent le déléguer à d’autres laboratoires (souvent le CHRU) avec comme risque que le résultat ne soit pas rendu dans les délais.
la période de confinement et la traumatologie de l’enfant
le confinement a rendu plus aigus les problèmes d’habitat et de cohabitation dans beaucoup de foyers. c’est dire le risque accru de traumatismes par accident domestique et de maltraitance. Le service à Lille a enregistré 4 cas de traumatisme par maltraitance (syndrome du bébé secoué ou battu) et deux défenestrations pendant la durée du confinement.
ci dessous : les statistiques actualisées du nombre de patients hospitalisés pour traumatisme crânien, plus de 2 ans, nourrissons accidentels, et maltraitance nourrisson
neurochirurgie pédiatrique 
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